机动车驾驶人身体条件证明体检表

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摘要:姓名性别申申请身份证明名称人信请申请/已具有的人息报项国籍号码档案编号准驾车型代号邮寄地址填事出生日期联系电话本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆申告□事项□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。左眼单眼视力障碍□是□否视力医疗机构填写事项右眼红绿色盲□有□无辨色力身高（cm）□是□否优眼水平视野是否矫正□是□否佩戴助听装置左耳□是□否听力运动功能障碍□有□无躯干和颈部右耳左上肢左下肢上肢右下肢下肢右上肢申请方式双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否□本人申请姓名委托代理人信息（医疗机构章）年月日□委托代理申请身份证明名称号码联系地址电话备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）

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