1-2021年七月下旬归档病案首页质控情况通报

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摘要:2021年七月份归档病案首页第二次质量抽查情况通报病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数据，首页的数据质量直接影响统计学评价结果的可信度。加强对病案首页的质控管理，对提高医疗质量指标的准确性有着重要意义。为进一步贯彻落实《国家中医药管理局关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知》，病案室联合质控科对7月下旬归档病历分科室进行随机抽查。一、病历抽查方法及评分标准说明本次归档病历质量抽查主要是外科系统病历，以科室为单位每科室随机抽取7月份归档病历10份，评分细则参照《2020年阜阳市二级及二级以上医院病案首页数据质量评分细则》执行。二、抽查结果共抽查归档外科系统病历60份，病案首页满分100分，平均分97.7分。外一科病历10份，平均分96.2分；外二科病历10份，平均分99.3分；骨一科病历10份，平均分98.1分；骨二科病历10份，平均分95.8分；妇产科病历10份，平均分98.2分；五官科病历10份，平均分96.6分；三、存在问题整体情况：病案首页普遍存在：出院主要诊断名称不规范或错误，主要诊断编码不规范或错误，主要手术操作名称不规范，病历首页签字不全，首页填写随意，与病历内容不符。外一科：出院主要诊断名称错误，主诊编码错误，主要手术操作名称错误；颅脑损伤患者入院前后昏迷时间未填写；医疗付费方式选择错误；自付金额空项；联系人关系未选。外二科：出院主要诊断编码错误，病理诊断编码错误；自付金额空项。骨一科：出院病房未填写；首页住院医师未签字，责任护士未签字；自付金额空项。骨二科：主要手术操作名称错误；科主任、

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