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山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表
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摘要:山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表姓名慈海教育身份证号码性别联系方式(手机)民族公众号“慈海教育”师承学习人员□申请人员类别(选择其中一项)多年实践人员□取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员□在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员□在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员□长期临床实践所在的县(市、区)使用的中医药技术方法申报治疗疾病名称工作单位或住址申请人员按其类别提交相应材料,并在相应的“□”内划“√”。(一)师承学习人员应提交以下材料:1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表》□3.本人有效身份证明□4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件(验原件交复印件)□5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件(验原件交复印件)□6.经公证处公证的跟师学习合同(跟师时间自跟师合同签订之日起计算)□7.连续跟师学习中医满五年的证明材料(学习笔记、临床实践记录等)□8.指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论等□(二)多年实践人员应提交以下材料:1.《山东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表》□3.本人有效身份证明□4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件(验原件交复印件)□5.医术渊源的相关证明材料□6.长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具
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福建省中医医术确有专长人员医师资格考核配套表格
附件表1中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业照片(近期二寸免冠白底)工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间医术专长文化学习经历使用的中医药技术方法擅长治疗的病证范围年近五年服务人数月至年月 跟师学习医术及实践经历(包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等,可附页)医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)本人承诺所填报信息全部真实准确 本人签字:日期:年月日指导老师基本情况及意见姓名性别民族从事中医临床工作时间工作单位职称指导老师基本情况身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长联系电话指导老师意见(对跟师学习情况的评价)
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