doc文档 6.开学前师生健康申报表

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摘要:开学前师生健康申报表学生:学校:泾河镇中心小学年级:教职工:学校:出生日期:班级:姓名:年月日姓名:性别:性别:身份证号码:本人或监护人手机号码:家庭住址:距开学日期之前14天内居住地址:户籍地址:健康情况(填写“是”或“否”,如填写“是”,请另附页说明具体情况):1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例:2、近14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触:3、近14天是否有外市、外省、境外的旅居史:4、近14天是否接触境外(包括从境外回来人员)、武汉、湖北其他地区人员:5、近14天本人或共同生活人员的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道症状:2020年寒假期间去向(详细填写在各县区、外市、外省、境外的时间及去向):个人承诺:本人(监护人)知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求,以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报,本人承担一切法律责任和相应后果。签字(教师/学生和监护人):年注:此表由所在学校妥善保管,依法保护个人隐私。月日

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6.开学前师生健康申报表 第 1 页
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