入住老人综合评估

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摘要:第一部分：入住前调查一、个人基本信息姓名民族□汉□回□满□蒙□其他出生年月籍贯居住地址邮编省市性别□男□女文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上曾从事职业□工人□农民□干部□科技□教师□医务□其他婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚区/县街区楼门号住宅电话移动电话宗教信仰经济状况□无□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他□退休金□子女补贴□亲友资助□其他收入□伤残津贴（档案编号：）□其他补贴二、存在现状（有：在□内划“√”）序号123456789101112131415症状□头痛□头晕□耳鸣□耳聋□心慌□气短□乏力□胸痛□食欲差□胃痛□腹胀□失眠□多梦□关节痛□便秘无1—2次/周≧3次/周持续状态三、疾病史（有：在□内划“√”）疾病确诊日确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定期□高血压病□脑梗塞□脑出血□动脉硬化症□中凤后遗症□高脂血症□冠心病□慢性支气管炎□哮喘□糖尿病□胃溃疡□十二指肠溃疡□慢性胃炎□慢性肝炎□骨折□慢性关节炎□帕金森氏症□老年痴呆□跌倒□手术史近1年次是否导致伤害：□骨折□软组织其他四、日常用药药物过敏史：□无□有（请注明日常用药记录序号药物名称剂量）用给药途径法给药时间12345678910五、日常生活习惯饮食食物过敏史□无□有(请注明:)备注日餐次数:次/日主食(米或面)食入量:两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食睡眠习惯活动方式娱乐方式□低盐□低蛋白□低脂□高热量□糖尿病其他:午睡每晚就寝时间每日实际睡眠行动状态看电视阅读书写聆听棋牌手工其他：□无□偶尔□经常午睡小时时分起床时间时分小时□自由行□借助工具：□

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