doc文档 培美曲塞病例收集表

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摘要:培德(培美曲塞二钠)临床观察病例报告表医院:_______________科室:_______________时间:_______________ .培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表患者诊断资料患者基本信息住院号/门诊号:姓名:性别:男女年龄:通讯地址:联系方式:_年_月_日确诊日期确诊时分期Ⅰ期肿瘤是否转移ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期有(请填写:_________)既往/现病史有(请填写:_________)无无有(手术本次治疗阶段Ⅳ期是,请选择转移的部位:骨脑淋巴结肠胃无药物/食物/其他物质无过敏史既往治疗史医生姓名:放疗生物靶向治疗其他______肝脏肾其他______;中医药治疗;其他:方案_________)化疗:一线化疗,方案_________;维持化疗,方案_________;二线化疗,方案___一线化疗;维持化疗;二线化疗;三线化疗;其他:_______________;本次治疗前最后一次检查结果生命体征及KPS评检查日期:_年_月_日分血压:__/___mmHg;体温:____0C;心率:____次/min;体重:____Kg;呼吸:______次/min;体表面积:_____m2;KPS体力状态评分:____分备注:Word资料 .治疗阶段:一线化疗;维持化疗;二线化疗;三线化疗;其他:_________本次治疗周期数量二个周期一个周期三个周期其他:_周期四个周期第一个周期培德的用量500mg/m2其他药物用量无

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