外出务工返乡人员调查登记表

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摘要:外出务工返乡人员调查登记表1．个人情况：1.1姓名：1.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女1.5年龄(岁)：1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7外出务工单位：1.8务工单位地址：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详2.返乡出发时间：年月日2.1返乡起始地点：省市县(区)2.2返乡途径地点（中途逗留地方）：省市县(区)省市县(区)省市县(区)2.3返乡达到时间：年月日2.4返乡到达地点：省市县(区)3.务工地情况：3.1当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无4环境状况调查：4.1住宅情况：(1)居民楼(2)合住院落(3)独立房屋(4)集体宿舍4.2居住面积：人均平方米4.3开窗通风：(1)经常(2)偶而(3)不开4.3.4如使用空调，小时/天4.3.5住宅附近农贸市场：（1）有（2）无4.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无4.4饮用水情况4.4.1饮水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他4.4.3用水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他

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