2019病历书写基本规范

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摘要:病历书写基本规范高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。病历质量要点规范——符合卫生部《病历书写基本规范》内涵质量——医疗质量与安全告知与知情同意——医患沟通病案质量中常见缺陷的具体表现病历书写的规范性规范使用医学术语不准确非医学术语，换言之就是不会使用医学术语记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性涂改或不规范修改表达不准确或不合乎逻辑法律、法规的应用行业标准的表达十八项核心制度：首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度

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