docx文档 新冠肺炎疫情防控健康摸排表

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摘要:新冠肺炎疫情防控健康摸排表姓名:联系电话:住址:身份证号:近14天有无到境外旅居史,交通方式£无£有:国家(对应方框内划“√”)近14天有无境外归国人员密£无£有:国家切接触史近14天有无新疆/辽宁旅居史£无£有:城市,交通方式£无£有:城市,交通方式近14天有无除新疆/辽宁以外的省外旅居史近14天有无接触新冠肺炎确£无£有:接触地点,可能接触方式£无£有:接触地点,可能接触方式£无£有:接触地点,可能接触方式诊病例近14天有无接触新冠肺炎无症状感染者近14天有无接触新冠肺炎疑似病例近7天核酸检测结果£未做£阴性£阳性近14天有无以下临床表现:£发热(≥37.3℃),£干咳,£咳痰,£咽痛,£乏力,£气促,£胸闷,£头痛,£恶心,£呕吐,£腹泻,其他症状: 健康电子码颜色£绿£黄£红本人承诺以上内容均属实。签名:年月日

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新冠肺炎疫情防控健康摸排表 第 1 页 新冠肺炎疫情防控健康摸排表 第 2 页
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