健康信息申报表

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摘要:健康信息申报表姓名性别身份证号手机号码近期居住地址近期来塘厦时间（未离开塘厦/居住超过14天且无症状可不填）出发时间交通出行方式到达时间汽车□火车□飞机□自驾□乘坐班次、座位号14天内曾居住或前往疫情高发地两周内有与确诊患者接触没有出行症状感冒样症状：乏力、精神差、咳嗽、发烧、肌肉疼、头疼喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻心慌、胸闷红膜炎（红眼病样表现：眼睛涩、红、分泌物）是否被留验站集中隔离观察如存在以上任意一种情况，请详细说明：。本人对提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律承诺人：日期年月日体温驾□□□□□□□□□□人愿意承担由此带来的全部法律责任年月日

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个人健康申报表姓名性别年龄身份证号手机号码出发地省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村工作单位住地出发时间交通出行方式年月日客车□火车□飞机□自驾车□到达时间年月日班次座位号车次座位号航班号座位号自驾车牌号中转信息是否有发热 □是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察是□否□过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点地区是□否□过去14天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触是□否□如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对上述健康信息的真实性负责如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人：年月日说明：1.请在表中你认同的“□”内打“√”。

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