工伤认定申请表
摘要:编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：经办人：联系电话：填表日期：年月日 职工姓名性别出生日期身份证号码职工联系电话职工联系地址邮政编码工作单位工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述：就诊医院是否参保年月日 申请事项：工伤职工（近亲属）签字：年月日年月日年月日年月日用人单位意见：签字（公章）经办人签字：社会保险行政部门审查资料和受理意见备注：负责人签字：（公章） 填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原
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