脑梗死病例康复治疗方案

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摘要:脑梗死病例康复治疗方案一、一般情况1.基本信息：病历号：XXXXXXXX姓名：王XX职业：退休老干部性别：男年龄：73岁爱好：健身手球、听歌、散步2.病史：(1)既往史：高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、冠心病、慢淋等多种病史。(2)现病史：①10月前突感左侧肢体乏力，伴头晕，查头颅MRI：右侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重，直至左侧肢体活动受限，不能行走，伴口角歪斜、言语含糊，查头颅MR：右侧脑室旁急性脑梗死。②2、3月余前出现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征。3.查体：体温：36.5℃呼吸：20次/分脉搏：85次/分血压：135/69mmHg神清，精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验50度阴性，4字试验阴性。二、康复评定1.脑损害严重程度NIHSS评分：3分意识：清晰2.运动功能（左侧为麻痹侧）(1)肌力：上肢下肢屈肘肌群伸肘肌群屈腕肌群伸腕肌群手指伸肌群手指屈肌群332222屈髋肌群伸髋肌群屈膝肌群伸膝肌群背屈肌群跖屈肌群343434(2)肌张力：改良Ashworth评分1级(3)关节活动度（主动）：肩关节外展前屈后伸80°100°20°伸展肘关节前臂腕关节（水150°内旋外旋80°80°背伸掌屈30°45°平）掌指关节伸展近端指间关节伸展远端指间关节伸展拇指外展内收外展60°指关节50°45°5°(4)Brunnstrom评分

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