幼儿版：个人健康状况诚信承诺书

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摘要:附件：个人健康状况诚信承诺书（学校）：为了有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，本人郑重承诺如实填报近期健康状况。1.基础疾病情况：2.使用药物情况：3.过去14天内是否有以下症状，请在相应“□”中划“√”。□发热(≥37.3℃)□咳嗽□嗓子痛□肌肉和关节痛□鼻塞□头痛□流鼻涕□呼吸困难□乏力□其它症状□无上述症状4.过去14天内是否接触过具有上述症状的人员？□是□否5.过去14天内是否有到武汉等疫情高发地区（含境外）旅行史或居住史？□是□否。若选择“是”，离开疫情高发地区的时间是：月日6.过去14天内是否接触过武汉等疫情高发地区（含境外）人员？□是□否7.现在是否有如下症状，请在相应“□”中划“√”。□发热(≥37.3℃)□咳嗽□嗓子痛□肌肉和关节痛□鼻塞□头痛□流鼻涕□呼吸困难□乏力□其它症状□无上述症状本人确认以上填报内容准确真实。如有不实，按照《中华人民共和国传染病防治法》等法律，本人愿意承担相关法律责任。幼儿姓名：幼儿班级：幼儿监护人签名：联系电话：二〇二〇年月日

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