医院授权委托书格式范本

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摘要:医院授权委托书格式范本下面是小编整理的医院授权委托书格式范本，希望对大家有所帮助。姓名：性别：年龄：住院号：委托人(患者本人)：性别：年龄：有效证件号码：住址：委托人：性别：年龄：联系电话：1有效证件号码：住址：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。2受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：(或手印)年月日时分受托人签名：(或手印)年月日时分医师签名：谈话地点：年月日时分---来源网络整理，仅供参考3

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