学生健康状况信息登记表
摘要:厦门市学校师生员工健康状况信息登记表2020年4月19日姓名：性别：男学校名称：翔安实验学校年级：九年级国籍：中国身份证号/护照号：¨女年龄：班级/院系：六班在厦居住（暂住）地址：户籍地址：电话（自己）：监护人/紧急联系人电话寒假期间是否离厦：是¨否寒假期间是否离厦：是¨否（若选“否”跳转至体温）目的地：目的地：或赴湖北省武汉市旅游（日期：返程日期：年月），□居住/途经湖北省武汉市（日期：日）□居住/途经湖北省（除武汉市）（日期：），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）□居住/途经境外（含港澳台）（日期：），或赴境外（含港澳台）旅游（日期：）交通方式：飞机（班次）火车（车次）汽车（发车时间）自驾其它同行人姓名及联系方式：体温：℃本人抵达厦门前14天：□近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期：□其他特别情况（日期：））£无上述情形本人目前健康状况（可多选）：□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻£无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报人姓名/身份证号码：5填报人是否是学生的监护人？①是填报日期：2020年4月19日②否
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员工健康状况监测登记表
