学校师生员工健康卡

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摘要:学校师生员工健康卡1.请自行打印并据实填写，开学时上交。2.无此卡，且未经核验不得进入校园。姓名性别联系电话班级年龄现住址是否属于五类人1.接触确诊或疑似病2.密切接触者：3.现居湖北/温州者4.湖北/温州来梅人员及有员，请如实勾选例：是（）否（）：湖北/温州人员接触史：是是（）否（）是（）否（）（）否（）开始观察日期本人返校前身体健康情况结束观察日期体温（填写具体度数，如果无测量条件可写正常，或发热）观察日期月月月月月月月月月月月月月月月日上午下午姓名联系电话当前个人身体健康状况（请如实填写）有无咳嗽、发热、乏力、干咳日日日日日日日日日日日日日日关系目前健康状况（持健康卡者上学或上班前一天为家庭有无咳嗽、发热、乏力、干咳家庭成员教职工签名:或学生签名：家长（监护人）签名：备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真据实填写。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。3.本健康卡为诚信签名，如隐瞒真实情况有可能列入征信系统，请如实填报。2020年月日5.何时何地（外省、外市返梅）：月日状况）健康状况评价前一天为家庭成员勾选）健康状况评价月日

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