健康情况证明
摘要:复工健康情况证明申报人员填写以下内容：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号码：手机号码：过去14天内居住地址：（如有几处，如实填写，精确到村、组、小区）户籍地址：单位组织集体出行□复工目的地：出行日期：省个人出行□年市月县（区）乡镇（街道）村（小区）日(1)14天内是否被确诊为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是□否□否(3)14天内家庭成员是否被确诊为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触者有接触史：□是□否(5)14天内是否与发热患者有过密切接触：□是□否(6)14天内是否到过湖北等疫情高发区、或与该地区人员有接触史：□是(7)出行前承诺做到：做好个人防护，不参与聚餐聚会：□是□否□否(8)疫情期间承诺做到上班戴口罩，下班不外出，不参与聚餐聚会：□是□否村（社区）填写以下内容：(1)申报人是否14天内居住在本村（社区）：□是(2)是否有干咳、气促、乏力等相关症状：□是□否□否(3)申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是(4)申报人当前健康情况是否适宜：□是社区签字：联系电话：□否□否村（社区）盖章：1根据相关规定，为了您和他人的健康，请如实填写本表，如有隐瞒或虚假填报，将追究责任2本证明申报人应于填表时间前14日内在所填报村（社区）内居住且接受管理3本证明自填报之日起7天内有效
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抗击疫情职工健康情况汇总表
