殷都区新冠肺炎个人健康申报表

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摘要:都区新冠肺炎个人健康申报表姓名身份证号性别联系方式工作单位居住地址以下情况请如实勾选：1.是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者，未治愈或治愈出院后医学观察未满14天的；是¨否¨2.是否被确定为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者的密切接触者，未解除隔离医学观察的；是¨否¨3.是否返安人员隔离医学观察未满14天的；是¨4.否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否14否否否否¨5.否否否否否否否否否否否否否否否否否否¨否¨否¨否¨我承诺，以上内容属实，如有隐瞒、虚报本人承担一切法律责任和相关后果。本人签字：村委会：（签字、盖章）2020年月日

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个人健康承诺书一、本人无发热、咳嗽、乏力等符合新冠肺炎的症状。二、本人近期末接触过疑似、确诊、无症状感染新冠肺炎者，近14天内无接触疑似患者、确诊患者、湖北亲友、未出隔离期的海外回国人员、进出、途径湖北，或者离开返回中国大陆，且在隔离期内无符合新冠肺炎的症状。三、本人将严格按照新冠肺炎防疫要求，配合社区（村）、小区物业人员开展的防疫工作，如实申报个人健康状况。做好个人防护，养成良好生活及卫生习惯。积极参与社区（村）安排的志愿者活动。

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个人健康申报表

个人健康申报表姓名性别年龄身份证号手机号码出发地省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村工作单位住地出发时间交通出行方式年月日客车□火车□飞机□自驾车□到达时间年月日班次座位号车次座位号航班号座位号自驾车牌号中转信息是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是□否□是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例是□否□是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触是□否□是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察是□否□过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点地区是 □否□过去14天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触是□否□如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对上述健康信息的真实性负责。

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健康情况证明

复工健康情况证明申报人员填写以下内容：姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号码：手机号码：过去14天内居住地址：（如有几处，如实填写，精确到村、组、小区）户籍地址：单位组织集体出行□复工目的地：出行日期：省个人出行□年市月县（区）乡镇（街道）村（小区）日(1)14天内是否被确诊为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是□否□否(3)14天内家庭成员是否被确诊为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎、疑似患者、密切接触者有接触史：□是□否(5)14天内是否与发热患者有过密切接触：□是□否(6)14天内是否到过湖北等疫情高发区、或与该地区人员有接触史

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