外地返岗人员排查表(模板)
摘要:附件1公司（工地）疫情摸底排查现场登记表一、外地返岗人员一般情况1.姓名：_____________2.性别：□男□女3.现住址：4.身份证：5.职业：____________6.联系电话：________二、流行病学史(一)接触情况1.返岗前生活、工作场所是否有发热、咳嗽的病人：□是□否2.返岗前是否接触过患者：□是□否3.返岗前是否接触过相关野生动物：□是□否(二)农贸市场活动史1.返岗前是否去过农贸市场：□是□否2.若您去过,您是农贸市场的：□市场从业人员□供货/进货商□消 费者□其他(含送饭、找人、途经等)__________________(三)现有症状1.发热：□是□否2.咳嗽：□是□否3.胸闷：□是□否4.四肢乏力：□是□否5.其他：□是□否备注：如摸底排查发现返岗前14天内接触过患者和野生动物,以及出现发热、咳嗽、胸闷等症状时请调查员及时反馈给各级防控工作联络员,并联系辖区医院做好相关防控工作。调查者签名：______________调查时间：_________年______月______
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