老年人能力评估基本信息表
摘要:XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年□□月□□日1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估A.1.3评估原因4因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者基本信息A2.1姓名1男A2.2性别□2女□□□□年?□□月?□□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族???2少数民族_____?????□A.2.7文化程度1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥□A2.8宗教信仰0无□A.2.9婚姻状况1未婚???2?已婚???3丧偶???4离婚??5未说明的婚姻状况1有_____□1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住□6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构1城镇职工基本医疗保险???2城镇居民基本医疗保险???3新型农村合作医疗经济来源痴呆4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费??7全自费??8其他_____□/□/□/□?1退休金/养老金??2子女补贴??3亲友资助??4其他补贴_____□/□/□/□0无???1轻度???2中度???3重度□0无???1精神分裂症???2双相情感障碍???3偏执性精神障碍???4分裂情感性障疾病诊断碍精神疾病慢性疾病5癫痫所致精神障碍???6精神发育迟滞伴发精神障碍□ 近30天内意外事件?□跌倒0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上走失0
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