康复医学科入院记录簿实用模板及填写说明书

实用文档 > 工作范文 > 其它 > 文档预览

8 页 2252 浏览 6 收藏 4.6分

摘要:实用文档康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。住址要具体到门牌号。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。2.婚育史、月经史：婚

温馨提示：当前文档最多只能预览 8 页，若文档总页数超出了 8 页，请下载原文档以浏览全部内容。

下载文档到电脑，方便使用

下载文档

当前文档最多只能预览 8 页
还有 5 页可预览，继续阅读

本文档由匿名用户于 2019-08-28 04:28:29上传分享

下载原文档(128.50 KB)

你可能在找

出院病人随访完整内容

.出院病人随访记录本科室：————————年份:————————..使用说明一、本手册内容作为出院病人随访和预约诊疗的考核依据，必须按时如实填写；二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期3年。四、按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自查整改，年终进行总结。目录1、出院病人随访制度2、特定病人重点随访记录3、科室随访年度总结4、出院病人随访登记表..出院病人随访制度1、对所有出院病人由主管医生或者责任护士实行定时电话回访，科主任、护士长监督、检查。

3.0 分 6 页 | 47.50 KB | 2019-11-16 10:00
岗位聘任书书

岗位聘任书书为了进一步深入医疗机构内部改革，加大竞争和激励机制的力度，更进一步改善服务态度，提高服务质量，切实落实人事制度改革，建立健全各项规章制度，实行院长负责制，竞争上岗，能者上，劣者下，调动职工的积极性好主观能动性，医院实行职工聘任制和解聘、辞聘制度。一、任务、要求1、遵纪守法，遵守医院的各项规章制度，服从医院安排。2、门诊日志，传染病，急诊处置等各项表格登记齐全。3、按时完成病历，不按时完成每份扣2元，病历书写规范、整齐。

4.8 分 3 页 | 15.00 KB | 2022-07-16 23:30
SOAP病历

SOAP病历的规范书写新乡医学院第一附属医院全科医学科刘艳霞SOAP病历的背景病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。 SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。什么是SOAP病历？

4.9 分 64 页 | 4.14 MB | 2021-01-05 00:54
2019年十八项医疗核心制度考试题与答案

（ D ） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（C）小时内据实补记，并加以注明。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 4、对新入院普通病人，住院医师应在（ B ）小时内进行诊治并开具医嘱。 A、1小时 B、2小时 C、6小时 D、12小时 5、病人入院3天仍诊断不明或治疗效果不好的，应组织（ A ）会诊。

3.0 分 14 页 | 90.13 KB | 2019-09-09 04:18
广东省孤独症儿童康复档案(试用版)印刷稿

《广东省孤独症儿童康复档案》使用说明为规范广东省孤独症儿童康复教育的组织实施和业务管理，广东省残疾人康复工作办公室委托广东省残疾人康复中心制定了《广东省孤独症儿童康复档案》，主要用于孤独症儿童康复教育实施的监测档案内容涉及学习能力评估和康复教育效果评估、个别化教育计划（IEP）制定、个别训练记录等康复教育流程中的重要环节，对规范孤独症康复教育与服务、提高康复教育质量具有重要的意义。现将《广东省孤独症儿童康复档案》使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）《孤独症儿童入学登记表》儿童入学前时,先由具体负责的康复专业人员咨询家长有关儿童的出生史、发展史﹑教育史﹑医药史、学习特点

3.0 分 71 页 | 36.55 KB | 2019-12-11 03:32
退役军人谈话情况记录表

退役军人基本情况登记表姓名性别年龄出生年月人员类别民族学历政治面貌身份证号健康状况QQ或微信联系电话号文化程度籍贯毕业院校及专业限户籍类别现户籍地市县（市、区）现工作单位（含离退休前单位）乡（街道）村（社区）现单位性质（含离退休前单位）保险公积金情况□医疗保险个人年收入万元姓名与本人关系□养老保险□住房公积金住房情况联系电话工作状态家庭信息服役信息□农村□城镇入伍时间服役部队三等功以上表彰奖励退役时间入伍地退役方式健康状况年收入（万元）退役（退休或复原证件号）其他情况填表说明：1.

5.0 分 4 页 | 16.86 KB | 2020-11-16 23:50
中医康复科管理与改进记录表

中医康复科建设工作及医疗质量管理落实持续改进记录单（2013年第二季度）科室：医务科2013年第二季度1.监测中医康复科建设工作及在医疗质量管理工作的落实情况作为质量与项目安全监控基本项目，并在临床工作中的综合管理有持续改进措施监测结果：从2012年下半年我院有关迎接二甲综合医院复审工作的逐步落实及不断改进工作后，于2012年12月认真对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，积极开展中医康复科的创建工作。我院以院领导为中医康复工作指导领导小组为中心，在他们的领导下完善且创建了各种中医康复科相关规章制度、岗位职责、中医康复科管理制度等资料，充实了中医康复科临床工作小团体及相关中医康复理疗基础设施。

4.7 分 3 页 | 28.00 KB | 2020-10-25 11:27
肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表

附件1肺结核患者第一次入户随访记录表编号□□□-□□□□□姓名：随访时间年月日随访方式1门诊2家庭□患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性耐药情况1耐药2非耐药3未检测□□3未查痰□□/□/□/□/□ /□/□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降用化疗方案药用法药品剂型督导人员选择家庭居住环境评估生活方式评估健 1每日2间歇□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1医生2家属3自服药4其他□单独的居室1有2无□通风情况1良好2一般3差□吸烟/支/天饮酒/两/天地点:取药地点、时间康时间:服药记录卡的填写

3.0 分 6 页 | 18.19 KB | 2020-03-14 08:05
会计实习报告5优秀经验

实习的作用有验证自己的职业抉择,了解目标工作内容,学习车间实习工作及企业标准,找到自身职业的差距。下面小编为大家带来会计实习报告优秀心得，希望大家喜欢! 会计实习报告优秀心得篇1这学期会计模拟实训的操作课程已接近尾声了。经过这次实训使我提高自身的手工操作能力及巩固我们所学过的理论知识运用到实践中，从而使我们对会计知识有了更进一步的了解和认识。本次企业会计模拟实训流程分为十个步骤：第一，建立账本;第二，识别、填制和审核原始凭证;第三，填制记账凭证;第四，填制科目汇总表;第五，登记会计账簿;第六，进行产品成本计算;第七，编制试算平衡表;第八，结账

5.0 分 8 页 | 30.50 KB | 2022-07-28 02:57
2020年实习总结模板五篇范文

相信每个实习生对自己的实习时的工作都记忆深刻吧，那么就分享一下你对实习的体会吧。下面小编为大家收集整理了“2020实习总结模板范文5篇最新”，欢迎阅读与借鉴! 实习总结模板范文1实习生活即将结束，时间过得真快，转眼为期十个月的实习生活已经结束。实习是我们将理论用于实践，用于临床所迈开的第一步，在此过程中我收获颇丰，心得体会亦不少，下面为我对本次实习的自我总结：我__市中医院实习，按照学校和医院的要求和规定，我分别到了内、外、妇、儿、五官、急诊

4.8 分 8 页 | 183.00 KB | 2020-12-22 13:14