福建省中医医术确有专长人员医师资格考核配套表格

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摘要:附件表1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业照片（近期二寸免冠白底）工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间医术专长文化学习经历使用的中医药技术方法擅长治疗的病证范围年近五年服务人数月至年月跟师学习医术及实践经历（包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等，可附页）医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果，并纳入失信人员名单。本人签字：日期：年月日指导老师基本情况及意见姓名性别民族从事中医临床工作时间工作单位职称指导老师基本情况身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长联系电话指导老师意见（对跟师学习情况的评价）：出师结论：同意（学生姓名）出师，并按以下专长申请医师资格考核。使用的中医药技术方法：擅长治疗的病证范围：本人承诺上述内容真实准确，并已知晓若有弄虚作假、徇私舞弊须承担相应的法律责任，且纳入失信人员名单。签字：日期：年月日

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