严重精神病报表
摘要:居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：性别编号□□□-□□□□□身份证号血型业联系人电话联系人姓名1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他既往史疾病□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况暴露史□1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度职□□□□□□□□工作单位本人电话常住类型出生日期0未知的性别1男2女9未说明的性别□1无有：2化学品3毒物□□/□/□□/□/□/□4射线□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□父家族史遗传病史残疾情况生活环境*亲兄弟姐妹□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病
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