中医病历首程

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摘要:首次病程记录2015-02-0216:00患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。病历特点：1、男，11岁。2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。3、2012-0130凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。西医诊断依据：1、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。2、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。3、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。鉴别诊断：中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。初步诊断：中医诊断：血证气不摄血西医诊断：血友病A诊疗计划：1、中

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